PREVENCION DE ACCIDENTES CON ANIMALES VENENOSOS

En primer lugar, y cuando se mencionan accidentes tóxicos producidos por animales venenosos, conviene aclarar de qué animales se trata. Al respecto, debe considerarse como venenoso, a cualquier animal que elabora una secreción tóxica relacionada con un aparato especializado, cuya inoculación, proyección o simple contacto, puedan ocasionar perturbaciones fisiológicas en el ser humano.Entre los que actúan por inoculación –también llamados ponzoñosos- corresponde mencionar, entre otros, a todas las arañas, escorpiones, algunas serpientes, chinches, mosquitos, pulgas, avispas, medusas (aguas vivas), y ciertas rayas marinas. Los sapos y algunas pocas ranas componen el grupo de los venenosos por contacto. En cuanto a aquellos que lo hacen a distancia –es decir, por proyección- citamos como ejemplo a la cobra escupidora de África.Sin embargo, de todos estos grupos de animales venenosos, merecen especial atención las serpientes, las arañas, y en menor medida, los escorpiones. En verdad éstos son capaces de provocar la muerte de personas.

SERPIENTES
Sin mantener un rigor científico, la clasificación general de las serpientes respeta una primera división en víboras -las que son ponzoñosas- y culebras -las no peligrosas o inofensivas-.En la Argentina, existen aproximadamente cien especies de serpientes u ofidios, de los cuales alrededor del 10% son peligrosos para el hombre. Ellas son las que se agrupan en los géneros: Bothrops (yararás), Crótalus (cascabel) y Micrurus (corales).

Para facilitar el reconocimiento de las víboras, se ha insistido, frecuentemente, en realizar la observación de ciertos caracteres morfológicos, a saber: forma de la cabeza, presencia o no de cuellos, pupila elíptica y vertical, forma de terminación de la cola, etc. Si bien estos datos son útiles como guía, no deben ser considerados como exclusivos de las especies venenosas, dado que existen excepciones. Basta, como ejemplo, señalar que en nuestro país se pueden observar, en algunas culebras inofensivas, algunas de estas características propias de las serpientes venenosas. Por lo tanto, la aparición de estas condiciones hace que el médico dude acerca de la clasificación exacta y verdadera del animal agresor. Y máxime cuando en más del 90% de los casos, la persona accidentada no ha podido capturar a la serpiente que lo atacó.Digamos, al respecto, que los géneros Bothrops y Crótalus pertenecen a la familia Crotalidae, y se caracterizan por la presencia de la foseta loreal, también llamada cavidad termorreceptora. Dicha cavidad está representada por dos orificios ubicados a ambos lados de la cabeza, entre las fosas nasales y cada ojo. Su función es detectar la proximidad de presas de sangre caliente, la distancia a la que se encuentra, trayectoria y velocidad. Básicamente, este órgano actúa como un preciso censor térmico, tanto en la oscuridad como a plena luz, capaz de transmitirle al cerebro de la serpiente, junto con la percepción de los ojos, los datos necesarios para calcular el golpe a asestar, en relación con la longitud de su cuerpo. El género Crótalus posee un sonajero en su cola. En relación al tamaño de esta familia, se puede decir que las yararás llegan a medir hasta 150 cm (yarará grande), mientras que la cascabel alcanza los 180 cm.Las especies del género Micrurus –al que pertenecen las corales- carecen de foseta loreal, poseen escamas lisas, y su cabeza no se destaca del cuerpo. La identificación debe hacerse teniendo en cuenta la disposición de sus anillos negros, los cuales se cuentan en número impar y son enteros -circundan el cuerpo-, en las verdaderas corales. En cambio, en las falsas corales, estos anillos son pares e incompletos -se interrumpen en la zona abdominal y subcaudal-. Las corales pueden llegar a medir entre 80 y 130 cm, según la especie.En cuanto al estado morboso provocado por la mordedura de un ofidio, éste se denomina ofidismo o accidente ofídico.El conocimiento de la distribución geográfica de las víboras, desde el punto de vista médico, puede resultar útil para la prevención de los accidentes. Sin embargo, el tratamiento efectivo debe ser practicado, fundamentalmente, sobre la base de la sintomatología clínica del accidentado. Además, se tendrá en cuenta que el accidente ofídico puede ocurrir en cualquier punto del país, ya que es sabido que las serpientes pueden ser trasladadas de incógnito, en cargamentos de leña, frutas y materiales diversos.

YARARA

Agresiva y precisa, poseedora de un veneno enérgico y eficaz, la yarará es la víbora más temida por los habitantes de nuestro país.
El largo y flexible espinazo de las víboras y sus costillas de extremos libres asociadas con las placas ventrales permiten una locomoción de dos tipos: el serpenteante y el rectilíneo. En algunas especies, como en la yarará, a estos dos movimientos se agrega un tercero, el sinuoso lateral. Las irregularidades del terreno sirven de apoyo a las placas ventrales y facilitan el desplazamiento.

Distribución de la especie.

Mecanismo de acción del veneno de Bothrops

Posee dos acciones una proteolítica y otra coagulante. La primera es del tipo mielítico, causando necrosis en el tejido muscular, el segundo causando edemas.
Toxinas hemorrágicas
Toxinas que aumentan la permeabilidad.
Toxinas que inducen la liberación de histamina.
Fosfolipasis A2 que liberan Ac. Aracdónico (Síntesis de prostaglandina).
Proteosis, que actúan en el cinogenio plasmático, liberando cininas. Estas tres actividades que son de acción necrotica , liberación de sustancias y la actividad coagulante provocan una insuficiencia renal aguda (IRA).
Cuando este veneno entra en el torrente sanguíneo ataca directamente el plasma, ejerciendo una función a simple vista hemorrágica esto ocurre debido a la liberación de sustancias nombradas anteriormente que ejercen una alteración sobre el Fibrinogeno, congelándolo, haciendo que la sangre se torne in coagulable, esta a su vez se transforma en fibrina atacando los pulmones y el riñón.

CORAL

En la República Argentina, hay dos especies de corales: Micrurus corallinus y Micrurus frontalis. La primera tiene en el país una distribución más restringida, ya que aparentemente aparece solo en parte de la provincia de Misiones; M. frontalis, en cambio, habita en gran parte del territorio nacional y se presenta en tres subespecies

CASCABEL

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VIBORA DE LA CRUZ.

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.MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR UN ACCIDENTE OFIDICO

Las mordeduras de serpiente se localizan, en un amplio porcentaje, sobre pies y manos. Ante tales casos, resulta de suma importancia proceder con prudencia, y poseer un sólido conocimiento de la morfología, biología y ecología de los ofidios que habitan una determinada área.En consecuencia será una excelente medida precautoria, practicar las siguientes acciones:

• Limpiar de malezas los alrededores de la vivienda.

• Examinar la cama, ropa y calzados, antes de usarlos.

• Ser precavido en practicar la remoción de piedras, troncos u objetos diversos con las manos o pies.

• Nunca introducir las manos entre los arbustos, huecos de árboles o grietas de ningún tipo.

• Mover por algunos segundos –sobre todo cuando se busca leña- con una vara, lo que se intenta levantar del suelo.

• Usar vestimenta adecuada: pantalones con botamanga ancha y botas o calzado tipo borceguí.

• Nunca caminar descalzo.

• De noche, utilizar una linterna potente.

• Transitar en compañía de perros, ya que son buenos rastreadores de pistas de serpientes.

• Llevar un palo horquillado y un machete.

• Ser precavido al defecar u orinar en campo abierto.En caso de que el accidente ya se haya producido, se recomiendan las siguientes medidas de primeros auxilios:

• No hacer cortes en el lugar de la mordedura.

• No hacer ligaduras o torniquetes en el miembro lesionado.

• No cauterizar la herida.

• No ofrecer bebidas alcohólicas.

• Mantener al accidentado en reposo y tratar de tranquilizarlo.

• Aflojarle las ropas (cinturón, zapatos, etc.).

• Higienizar la herida con abundante agua y jabón.

• Darle de beber abundante líquido, preferentemente bebidas calientes y azucaradas como té, café o mate cocido.

• Trasladarlo los antes posible al centro médico más cercano.Cabe advertir, que los cuadros clínicos son más graves en niños y ancianos, a lo que debe sumarse la reacción de susceptibilidad individual al veneno. La sueroterapia específica es el único tratamiento eficiente para los accidentes ofídicos.

ARAÑAS
En cuanto a las arañas, científicamente se conocen alrededor de 50.000 especies, de las cuales cerca de 800 se encuentran en nuestro país. Sin embargo, la gran mayoría pasa inadvertida para el hombre, debido a su reducido tamaño y a sus costumbres. Su presencia es escasa en las regiones frías, aunque el número de especies aumenta en áreas templadas, y alcanza en los trópicos su mayor densidad.Las arañas presentan el cuerpo dividido en dos regiones: el cefalotórax y el abdomen. En el primero, se insertan cuatro pares de patas y también allí se encuentra las glándulas del veneno, las que se comunican al exterior a través de los quelíceros, apéndices que terminan en quelas y funcionan como mandíbulas. Las glándulas de la seda o hilanderas se encuentran en el abdomen, y son las que producen una escleroproteína que se endurece al tomar contacto con el aire, de la cual resulta la seda, con la que tejen telas que utilizan para cazar sus presas o para practicar la cópula.Teniendo en cuenta que todas las arañas son carnívoras y grandes predadoras de insectos, se consideran animales útiles para la economía del hombre. Por otra parte, y debido a la secreción tóxica producida por las glándulas del veneno y a un aparato inyector de esa sustancia, todas las arañas son consideradas animales ponzoñosos, o lo que es lo mismo, venenosos por inoculación. Pero sólo pocas especies poseen un poder nocivo tal, en esa ponzoña, que puedan ser consideradas peligrosas para el hombre.En la Argentina, las arañas que pueden ocasionarle al hombre reales y graves accidentes pertenecen a los géneros Latrodectus, Loxosceles y Phoneutria.Del género Latrodectus, se describen seis o siete especies de importancia médico toxicológica, cuya presencia se reparte, prácticamente, en todo el territorio nacional. Vulgarmente se las conoce con los nombres de viuda negra o araña del lino o rastrojera. Este arácnido se distingue por su abdomen globular, que alcanza el tamaño de un garbanzo. Su dimensión –sin contar las patas- es de 8 a 12 mm. Ninguna de estas especies son de hábitos domiciliarios, por lo que se las halla siempre al aire libre. Se instalan, generalmente, a nivel del suelo, en los cultivos, plantaciones de ajo, rastrojos, debajo de piedras, dentro de cráneos vacunos, en cuevas abandonadas de pequeños mamíferos, en las huellas dejadas por el ganado, etc. También se encuentran en galpones, bolsas de cereales, fardos de pasto, rincones de habitaciones rurales, grietas de paredes, tranqueras, barandas de puentes y bocas de alcantarillas.Estas arañas son tranquilas, no agresivas, y sólo reaccionan si se las molesta o, sin que la persona se dé cuenta, las pisa y ejerce presión sobre alguna región corporal. Estos accidentes, por lo general, acontecen en el campo, y en especial en los cultivados. Son frecuentes durante el período comprendido entre los meses de diciembre y abril, tiempo que concuerda con el de la existencia de ejemplares adultos.A pesar de las variantes que pueden registrarse respecto de la cantidad de veneno inyectado, región del cuerpo afectada, susceptibilidad del individuo, edad, peso, estado, etc., el cuadro clínico que se presenta es siempre severo, atemorizante y de rápida evolución. La acción comienza a hacer efecto, generalmente, después de los 30 minutos. Entre sus síntomas, puede observarse: excitación y angustia en el enfermo, quien informará haber sentido un pinchazo en un punto determinado. Cuando el accidente se produce en los miembros inferiores o superiores, los dolores, al comienzo, son irradiados, y progresan desde el lugar de la picadura hacia la raíz de estos miembros, concentrándose en las articulaciones. Luego, se localizan casi constantemente en la región lumbar. Sobrevienen, entonces, contracturas de los músculos abdominales, dolores viscerales y convulsiones. Los dolores hacen que el enfermo se queje a gritos, con llanto angustioso y sensación de muerte próxima. Digamos que la muerte se presenta en un 2 a 4% de los casos, y que se concreta por paro respiratorio, precedido por edema agudo de pulmones.El tratamiento sintomático no siempre logra un total éxito terapéutico, pues la cura definitiva consiste en la eliminación total del veneno, acción desintoxicante que demanda mucho tiempo. La neutralización rápida y total del veneno se logra, únicamente, con la aplicación de la antitoxina (suero) específica.En cuanto a la presencia de arácnidos pertenecientes al género Loxosceles, digamos que en el continente americano se han registrado, aproximadamente, 50 especies. La Loxosceles laeta tiene una amplia distribución en la Argentina, donde se la conoce vulgarmente con el nombre de araña de los rincones. Es pequeña, ya que sin las patas, sus dimensiones oscilan entre 8 y 15 mm. El cefalotórax y las patas poseen color rojizo o acaramelado, mientras que el abdomen es más oscuro y grisáceo. Sus hábitos los desarrollan tanto en los domicilios como en las zonas rurales, pero son siempre sedentarias, y de actividad nocturna cuando abandonan sus refugios para ir en busca de insectos con los que se alimentan. Se las encuentra en gran número, cohabitando la vivienda del hombre, donde se ocultan detrás de muebles, cuadros u otros objetos. Sólo se movilizan ocasionalmente. Si habitan en interiores de roperos, penetran en las ropas allí guardadas. Si viven en algún hueco de pared, enfilan hacia las camas. Pueden vivir también en las grietas de muros, en galpones donde se almacenen pastos, cereales, etc., pero siempre eligen lugares secos y oscuros.La Loxosceles laeta no es espontáneamente agresiva, y únicamente ataca cuando se siente agredida. Los accidentes por picaduras son más frecuentes durante el sueño nocturno -cuando la cama se encuentra pegada a la pared, lo que favorece el camino de la araña-, al vestirse, etc. La época del año en que los accidentes son más frecuentes se registra entre la primavera y mediados de otoño.
El veneno es, preferentemente, local, y necrosa los tejidos cutáneos. A esta forma de araneísmo se lo denomina loxoscelismo cutáneo, pero hay que prever un pequeño porcentaje de casos, en los cuales puede aparecer un cuadro grave y generalizado, llamado loxoscelismo sistémico. Cuando la sintomatología es grave, el cuadro se instala entre 15 y 20 horas. Sus síntomas son: malestar general, escalofríos, cefaleas, postración, estado nauseoso, hipertermia, anemia hemolítica, ictericia, hemoglobinuria, oliguria o anuria. La muerte se produce entre el segundo y cuarto día, debido a un grave compromiso hepático y renal. Lo decisivo en estas situaciones, siempre a favor de la vida del paciente, está en la posibilidad de obtener y administrar cuanto antes, el suero específico.Con respecto a las arañas del género Phoneutria, no hay especies autóctonas en nuestro país. Sí se las encuentra en Brasil, de las cuales sólo dos llegan a la Argentina:

• Phoneutria fera: se halla en Brasil Ecuatorial, en Río de Janeiro, y llega a la Argentina oculta en los cachos de banana importados, cuando ellos entran por el puerto o en camiones.

• Phoneutria nigriventer: proviene de los estados brasileños de Río Grande do Sul, y San Pablo, y llega a las provincias Salta, Formosa, Chaco y Misiones, donde se la encuentra con bastante frecuencia.Estas arañas son de gran tamaño, ya que llegan a medir 45 mm o más, sin contar las patas. Son solitarias, nocturnas y errantes. No construyen tela, cazan al acecho, y son muy rápidas en sus movimientos. Viven entre las plantas de la selva, o en cuevas que hacen en el suelo, o en huecos. Pero siempre lo hacen en lugares oscuros.Estas arañas, cuando son perturbadas, se tornan agresivas y pueden dar cortos saltos. La acción del veneno es exclusivamente neurotóxica, y actúa sobre el sistema nervioso central autónomo, y a nivel de la unidad motora periférica. El cuadro clínico se caracteriza por un dolor de tipo punzante en el lugar de la picadura, semejante a una puñalada que se irradia rápidamente a la raíz del miembro afectado, con sensación de frío. En casos graves, pueden aparecer crisis convulsivas con contractura de los músculos de la nuca, hasta llegar al opistótonos. El mínimo roce en el lugar de la picadura desencadena una crisis dolorosa. La temperatura puede descender, acompañándose de taquicardia, priapismo y postración. El pronóstico en niños es serio, mientras que en los adultos resulta benigno. En los accidentes graves, la muerte puede sobrevenir en un lapso de 3 a 5 horas por parálisis respiratoria, precedida de crisis de sofocación, sialorrea y broncoespasmo. La sueroterapia está indicada, especialmente, para niños menores de 10 años.

MEDIDAS PREVENTIVAS
Respecto de la prevención de araneísmo, será fundamental conocer los hábitos de vida de las arañas mencionadas, los sitios donde se las encuentra con mayor frecuencia, la época del año, el ciclo de vida, etc. En general, se recomienda:

• Asear cuidadosa y periódicamente las instalaciones.

• Examinar y sacudir las prendas y el calzado antes de usarlos.

• Examinar todo objeto que pueda ofrecer albergue a arañas.

• Inspeccionar cuidadosamente los medios de locomoción y transporte (vehículos, bolsos, valijas, cajones, portafolios, etc.).

•Tener precaución en la remoción de escombros, troncos caídos y piedras.

• Tener cuidado al introducir las manos en huecos de árboles, paredes, hoyos en el suelo, debajo de piedras, etc.

ESCORPIONES

Los escorpiones o alacranes son artrópodos pertenecientes a la clase arácnida, que poseen cuatro pares de patas. Todas las especies tienen veneno, pero pocas pueden provocar accidentes graves. En Argentina, sólo la especie Tityus trivittatus cobra relevancia por su peligrosidad y dispersión. Se reconoce por su color castaño rojizo, con tres líneas negras longitudinales en el dorso, un par de pinzas anteriores delgadas, y una prolongación posterior articulada del abdomen, en cuyo último segmento (telsón) aparecen el aguijón inoculador del veneno y una pequeña púa.Poseen hábitos nocturnos, y generalmente se los encuentra fuera de los domicilios, bajo cortezas de árboles, leña, ladrillos, piedras, etc. Sin embargo, pueden aparecer dentro de las casas, a través de los desagües cloacales. Suelen alojarse en sótanos y depósitos, y su alimento son otro artrópodos, especialmente cucarachas.El escorpionismo puede presentarse en cualquier estación del año, pero es más frecuente en épocas estivales.Los accidentes se producen, normalmente, durante las primeras horas de la noche y de la mañana, por el aguijonamiento, que es una respuesta del escorpión al sentirse agredido.El veneno es un poderoso neurotóxico que provoca manifestaciones a nivel local (dolor intenso, leve inflamación, eritema, etc.) y a nivel sistémico (manifestaciones cardíacas, respiratorias, contractura de grupos musculares, etc.). Los signos y síntomas aparecen de inmediato (entre 15 y 45 minutos), y son progresivos. La mayoría de los accidentes no provocarán envenenamiento grave, pero es a los niños y a los ancianos a quienes debe prestárseles mayor cuidado. El síndrome de dificultad respiratorio resulta la complicación más temida y difícil de revertir, aun cuando se administre el suero.

MEDIDAS PREVENTIVAS
Tal como se ha expresado, para prevenir accidentes es imprescindible el conocimiento de la especie y sus reacciones, lo mismo que las actitudes precautorias.

Para ello se deberá:

• Examinar las prendas y calzados antes de usarlos.

• Mantener limpios los alrededores del vivac y los interiores de las carpas.

• Tomar precauciones al remover escombros, troncos caídos, leña, etc.

• No caminar descalzo por el campo.

Y si lamentablemente se produjera un accidente, acudir rápidamente a un centro médico.

Señales y Síntomas.
Dolor
100% de los casos libera neurotrasmisores ( S.N.C.)
Agitación
Temblores
Sialorrea

Tos y estornudos
Dolor abdominal

Manifestaciones Sistemáticas
Perturbaciones respiratorias
Broncoconstricción y laringoespasmo
Edema pulmonar
Alteraciones cardíacas
Hipertensión / Hipotencion / Choque
Aumento de secreción lagrimal, nasal, salival, broquial, sudorípara y gástrica.
Vómitos, cólicos intestinales, diarreas.
Secreción involuntaria de orina.
Pilo erección, alteración de temperatura.
Hiperglucemia
Temblores, espasmo muscular, convulsión, parálisis hepática.

PANCREATITIS AGUDA

La Pancreatitis Aguda (P.A.) es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia a diferentes etiologías. Su curso clínico comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico, hasta enfermedades muy graves con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de P.A.:

Pancreatitis Leve: Causa mínima de disfunción o daño a los órganos del cuerpo y constituye del 75 al 85% de las pancreatitis, con edema o inflamación moderada de la glándula y de los tejidos vecinos. Responde rápido a la administración de líquidos endovenosos como suero fisiológico, analgésicos potentes y a la suspensión de la vía oral, durante las primeras 48 horas de iniciada la enfermedad. A las 72 horas el paciente puede iniciar la dieta con líquidos. La recuperación es relativamente rápida.
Pancreatitis severa: Está asociada con mal funcionamiento y daño de diferentes órganos del cuerpo como pulmones, riñones y corazón. Además se acompaña de complicaciones locales como la destrucción o muerte del tejido pancreático y peripancreático (necrosis), abscesos (pus alrededor del páncreas) y seudoquistes (acumulaciones de líquido no infectado). Es una enfermedad muy grave y con una mortalidad alta. El 20% de todas las pancreatitis son severas.

ETIOLOGÍA
En nuestro medio el 75% de las P.A. están asociadas a la presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol.
La P.A. post-quirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática, gástrica o post papilotomía endoscópica), ha disminuido su incidencia a menos del 5%.
La hiperlipidemia pre existente, o alteraciones en el metabolismo de los lípidos, en la medida que se investiga, ha aumentado su presencia como asociación etiológica, superando a las post- quirúrgicas (5-10%). En las formas graves de esta enfermedad, estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones.

Por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38,1%); transgresión alcohólica-alimentaria (33,3%); post- quirúrgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras misceláneas (9,5%). Entre estas últimas deben recordarse la P.A. urleana, más frecuente en los niños, causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella), la P.A. post traumática, también más frecuente en los niños, y la P.A. asociada al hiperparatiroidismo.

FISIOPATOLOGÍA:

El páncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quemotripsina, las amilasas, lipasas, elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc. La gran mayoría de ellas son enzimas líticas que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimáticos presentes en el jugo pancreático, protegen al páncreas de su autodigestión.
Los eventos iniciales patogénicos de la Pancreatitis Aguda no están del todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o más de los siguientes factores:
- Aumento de la presión intraductal en el sistema excretor pancreático (litiasis biliar),
- Reflujo de bilis al Wirsung,
- Hipertrigliceridemia aguda o preexistente,
- Daño isquémico,
- Disrupción de algún conducto excretor (trauma), etc.,
Desencadena una cascada inflamatoria que se asocia a la activación enzimática intraglandular, con las consecuencias de daño microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificación del tejido graso, liberación de radicales libres y eventualmente gatillamiento de una respuesta inflamatoria sistémica.

PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES ETIOLÓGICAS:
1. P.A. y litiasis biliar
Se ha demostrado la expulsión de cálculos biliares en las deposiciones de enfermos con P.A. más coledocolitiasis, en las primeras 48 horas de reinstalado el tránsito intestinal en hasta un 90% de los pacientes, en cambio en aquellos enfermos portadores sólo de colelitiasis este fenómeno se demostró sólo en un 8-10% de los casos. En aquellos enfermos que presentan P.A. recurrente, la cirugía sólo de la colelitiasis y/o la papilotomía endoscópica, reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de P.A. Es más frecuente la P.A. en pacientes con cálculos vesiculares pequeños, coledocolitiasis, conducto cístico ancho, conducto biliopancreático distal común. La P.A. se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater, aunque sea una obstrucción transitoria, con aumento de la presión intraductal, reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo.
2. P.A. y Alcohol:
La ingesta alcohólica excesiva es un factor asociado a crisis de P.A. a repetición, que si bien el primer episodio puede ser de gravedad, las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y que llevan al cuadro de la pancreatitis crónica recurrente. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda), se presentan con una P.A. de evolución muy grave, sin necesidad de recurrir posteriormente.
Las teorías para explicar la P.A. por alcohol son diversas. Se ha postulado:
-(1) Un aumento de la secreción gástrica que conduce a un aumento exagerado de la secreción pancreática;
-(2) Inflamación duodenal y periampular con obstrucción de los conductos bilio- pancreáticos;
-(3) La hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol.
En la mayoría de los casos la P.A. se produce 24 a 48 horas después de la ingesta, siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al evento clínico de la P.A.

3. P.A. y trauma pancreático (P.A. post-quirúrgica):
Hay que destacar que en diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de P.A. La P.A. post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su irrigación, en cirugías extrabiliares o pancreáticas y en trauma, y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático, en cirugías biliares o post-colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (1-3% de las papilotomías por CPRE).

4. P.A. e hipertrigliceridemia:
Con las altas prevalencias de litiasis biliar y consumo alcohólico de nuestro país, se debería tener una mayor incidencia de P.A. Existe una población susceptible a las P.A. Estudios realizados han demostrado que los pacientes que han tenido una P.A. presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica aunque tengan valores basales normales. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad, son sólo un extremo de esta población susceptible a presentar una P.A.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día), una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana). En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad, en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de la enfermedad.

A) COMPLICACIONES SISTÉMICAS:
La liberación de citoquinas, enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica, con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgánica (FMO). Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico.

B) COMPLICACIONES LOCALES:
Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Ellas son: la obstrucción duodenal, la obstrucción de la vía biliar, y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática. Una vez instalada la necrosis pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril (antiguo flemón pancreático), que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea. Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis infectada), que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, las colecciones peripancreáticas agudas, la trombosis de la vena esplénica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la fístula pancreática, etc.


DIAGNÓSTICO

El diagnostico se basa en el interrogatorio, los marcadores biológicos de alcoholismo, y las
eventuales manifestaciones clínicas de la pancreatitis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
A) Síntomas:
El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos. Habitualmente es de inicio rápido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior, clásicamente irradiado "en faja", de difícil control. Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. Otro síntoma importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes es el vómito y estado nauseoso. La distensión abdominal, el íleo paralítico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes, en especial en aquellos casos más graves.
B) Examen Físico:
Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiración superficial, en ocasiones agitación psicomotora, puede haber fiebre e ictericia. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una hipoventilación en las bases pulmonares. El examen abdominal puede encontrar una distensión abdominal, dolor abdominal, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico, o signos peritoneales. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equimosis periumbilical)

LABORATORIO:
A) Amilasa Sérica:
Está elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se toma tarde, si existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una P.A. crónica recurrente con insuficiencia pancreática. No es específica. Puede estar elevada en otros cuadros intraabdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis, úlcera perforada, accidente vascular mesentérico, etc.).
B) Amilasa Urinaria:
Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es más sensible que la amilasa sérica.
C) Amilasa En Líquido Peritoneal O Pleural:
Su especificidad es similar a la amilasa sérica.
D) Lipasa Sérica:
Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica.
E) Calcio Sérico:
Un elemento indirecto es la presencia de hipocalcemia.
F) Exámenes Generales:
Para evaluar compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma, glicemia, pruebas de función renal, pruebas hepáticas, gases arteriales, etc.

ESTUDIO DE IMÁGENES:
A) Radiología Convencional:
La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales, elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo.
B) Ecografía Abdominal:
La visualización de la glándula pancreática no es fácil. Las formas «edematosas» suelen verse mejor. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.). Un examen negativo no excluye el diagnóstico de P.A.
C) Tomografía Axial Computarizada:
Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de P.A. y en el seguimiento de su evolución. Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar- Ranson).
D) Colangiopancreatografía Retrógrada (Cpre):
Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad. Más controvertida es su indicación y papilotomía en P.A. no biliares. Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. También es útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la P.A.: pseudoquistes pancreáticos.


TRATAMIENTO

A) Aspectos Básicos:
El tratamiento de la P.A. es fundamentalmente médico y expectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad. La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves de la P.A.
B) Tratamiento Médico:
Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro.
Reposición adecuada del volumen.
"Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de sonda nasogástrica. Ayuno por boca.
Nutrición Parenteral y/o eventualmente Enteral.
Monitorización de la volemia (débito urinario, PVC), de la función cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección.
Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio, UCI. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. Pueden ser indicados específicamente en las P.A. biliares. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática, tomar hemocultivos, eventual punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico (Infección por traslocación bacteriana).

C) Tratamiento Quirúrgico:
Sus indicaciones son básicamente 2:
Corrección de la patología biliar asociada. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de P.A.
Tratamiento de complicaciones locales:
-Necrosis infectada:
Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías.
-Absceso pancreático: drenaje quirúrgico o, cada vez más frecuente, drenaje percutáneo con técnicas de radiología intervencionista.
-Pseudoquiste pancreático:
Representa la evolución de una P.A. tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis. Muchos se resuelven espontáneamente. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea percutáneamente, vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux".
Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. Sin embargo, en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. Entre estos se cuentan:
-El lavado peritoneal precoz:
Su utilidad se mostró en la fase precoz de la P.A. de curso grave, disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress), sin embargo la mortalidad no cambió.
-El drenaje del conducto torácico:
Misma indicación que el lavado peritoneal, también útil en la fase precoz de la P.A.
-La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía):
Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la P.A. de curso grave, que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. Su indicación ha sido polémica, sin embargo en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad, pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI, nutricional, etc.

DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA EN NIÑOS

La desobstrucción de las vía aérea para niños se ha simplificado y acercado a la versión para adultos. Esto debería mejorar la retención de habilidades y animar a la gente, que de otra manera podría ser reacia, a hacer maniobras de desobstrucción de la vía aérea en niños.
La diferencia más significativa con el algoritmo del adulto es que las compresiones abdominales no deben usarse para tratar a los lactantes atragantados. Aunque las compresiones abdominales han causado lesiones en todos los grupos de edad, el riesgo es particularmente alto en lactantes y niños pequeños. Esto se debe a la posición horizontal de las costillas que deja las vísceras de la zona superior del abdomen mucho más expuestas a traumatismos. Por esta razón, las recomendaciones de tratamiento de la obstrucción son diferentes entre lactantes y niños.

Reconocimiento de la Obstrucción:
Cuando un cuerpo extraño se introduce en la vía aérea, el niño reacciona inmediatamente tosiendo en un intento por expulsarlo. La tos espontánea es posiblemente más efectiva y segura que cualquier maniobra que un rescatador pueda hacer. Sin embargo si la tos está ausente o es inefectiva y el objeto obstruye completamente la vía aérea, el niño se asfixiará rápidamente. Las intervenciones activas para solucionar la obstrucción son sólo necesarias cuando la tos se hace inefectiva pero en ese momento deben iniciarse rápida y correctamente.

Signos generales de Obstrucción de Vía Aérea

-Episodio presenciado.
-Tos / atragantamiento.
-Inicio súbito.
-Antecedentes recientes de estar jugando con objetos pequeños, o metiéndoselos en la boca.

La mayoría de los atragantamientos en lactantes y niños suceden mientras juegan o comen cuando el cuidador habitualmente está presente; por tanto estos sucesos frecuentemente son presenciados y las intervenciones se inician cuando el niño está consciente. La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) se caracteriza por el inicio súbito de dificultad respiratoria asociada con tos, arcadas o estridor.

SOLUCIÓN DE LA OVACE

1. Seguridad y petición de ayuda
La seguridad es muy importante: los rescatadores no deben ponerse ellos mismos en peligro y deben considerar el tratamiento más seguro del niño atragantado.
Si el niño está tosiendo de manera efectiva, no son necesarias maniobras externas. Anima al niño a toser y vigílalo continuamente.
Si el niño tose (o la tos se hace) inefectiva, pide ayuda y averigua el nivel de conciencia del niño.

2. Niño consciente con OVACE
Si el niño está aún consciente pero la tos está ausente o es inefectiva, dale golpes en la espalda.
Si los golpes en la espalda no solucionan la OVACE, dale compresiones torácicas a los lactantes o compresiones abdominales a los niños. Estas maniobras crean un “golpe de tos” artificial al aumentar la presión intratorácica y desalojar el cuerpo extraño.
Golpes en la espalda. Los golpes en la espalda en lactantes se realizan de la siguiente manera:
Sujeta al lactante con la cabeza hacia abajo, en posición prona (boca abajo), para permitir que la gravedad ayude a sacar el cuerpo extraño.

Un rescatador sentado o arrodillado debería poder sujetar al lactante de manera segura sobre su regazo.
Sujeta la cabeza del lactante poniendo el pulgar de una mano en el ángulo de la mandíbula y uno o dos dedos de la misma mano en el ángulo contrario de la mandíbula.
No comprimas los tejidos blandos bajo la mandíbula del lactante, porque podrías exhacerbar la obstrucción de la vía aérea.
Da hasta cinco golpes secos en la espalda con el talón de la otra mano en el medio de la espalda entre los omóplatos.
La intención es solucionar la obstrucción con cada golpe.

Golpe Interescapular en Lactantes

Si los golpes en la espalda no pueden expulsar el objeto y el niño aún está consciente, usa las compresiones torácicas en lactantes o las compresiones abdominales en los niños. No uses las compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) en lactantes.

Compresión torácica en lactantes

Compresiones abdominales para niños mayores de 1 año.
-De pie o arrodillado al lado del niño; pon tus brazos bajo los del niño y abraza su torso.
-Cierra tu puño y ponlo entre el ombligo y el esternón.
-Sujeta esta mano con la otra y empuja secamente hacia adentro y hacia arriba.
-Repítelo hasta cinco veces.
-Asegúrate de que la presión no se aplica sobre la apófisis xifoides ni sobre las costillas; esto podría causar traumatismo abdominal.

Tras las compresiones torácicas o abdominales vuelve a valorar al niño. Si el objeto no ha sido expulsado y la víctima aún está consciente, continúa la secuencia de golpes en la espalda y compresiones torácicas (lactante) o abdominales (niño). Llama o envía a por ayuda si aún no está disponible. No abandones al niño en este momento.
Si el objeto ha sido expulsado con éxito, valora el estado clínico del niño. Es posible que parte del objeto pueda permanecer aún en el tracto respiratorio y produzca complicaciones. Si hay alguna duda, busca asistencia médica. Las compresiones abdominales pueden producir lesiones internas y todas las víctimas tratadas con ellas deberían ser examinadas por un médico

Compresiones abdominales en niños mayores

Niño inconsciente con OVACE

Si el niño con OVACE está o se queda inconsciente, ponlo sobre una superficie lisa y dura. Llama o envía a por ayuda si aún no está disponible. No dejes al niño en este momento; procede como se indica a continuación:
-Abre la boca y busca cualquier objeto visible.

-Si se ve un objeto, intenta quitarlo con un único barrido digital. No intentes barridos digitales a ciegas o repetidos, estos pueden impactar el objeto más profundamente dentro de la faringe y causar daños.
-Abre la vía aérea usando una extensión de la cabeza y/o elevación del mentón e intenta cinco respiraciones de rescate.

-Valora la efectividad de cada respiración; si una respiración no hace que el tórax se eleve, reposiciona la cabeza antes de dar la siguiente.
-Intenta dar cinco respiraciones de rescate y, si no hay respuesta (movimiento, tos, respiración espontánea), empieza las compresiones torácicas sin otra valoración de la circulación.
-Sigue la secuencia de RCP de un único rescatador (15:2) durante un minuto antes de llamar a Emergencias (si no lo ha hecho ya alguien).
-Cuando vuelvas a abrir la boca para intentar dar las respiraciones de rescate, mira si se puede ver en la boca el cuerpo extraño.
-Si se ve un objeto, intenta quitarlo con un único barrido digital.
-Si parece que la obstrucción se ha resuelto, abre y comprueba la vía aérea; da respiraciones de rescate si el niño no está respirando.
-Si el niño recupera la consciencia y manifiesta una respiración espontánea y efectiva, ponlo en una posición segura acostado sobre un lado y vigila la respiración y el nivel de consciencia mientras esperas la llegada del Servicio de Emergencias. Tel: 107