domingo, 8 de junio de 2008

ANTISÉPTICOS

ALCOHOLES Y DERIVADOS
Los alcoholes han sido conocidos desde la antigüedad y usados en Medicina, aunque la síntesis del etanol fue realizada a mediados del siglo pasado (1855). Sus principales características, además de las antimicrobianas, es ser buenos solventes de otros productos, entre ellos muchos antisépticos y desinfectantes, potenciándolos en su actividad. Al aumentar el número de carbonos se incrementa su eficacia antimicrobiana, pero también su toxicidad, por lo que en Medicina sólo se emplean los de bajo peso molecular: etanol o alcohol etílico e isopropanol o alcohol isopropílico. La actividad depende de la concentración, pero su gráfica es una V invertida, por lo que el máximo de eficacia lo obtienen los de 60-80 grados (60-80%), pues necesitan agua para actuar.
Mecanismos de acción: desnaturalizan las proteínas en presencia de agua (ya que esta retrasa la evaporación y aumenta el tiempo de contacto). Los alcoholes asociados a otros productos como clorhexidina, N-duopropenida, amonios cuaternarios y etilsulfato, tienen añadido el efecto de acción característico de estos compuestos ( detergente, oxidante....).

Utilización de los alcoholes:
a. Sin adición de otros productos: para antisepsia de piel en inyecciones, preparación quirúrgica del enfermo y lavado quirúrgico del personal sanitario, ya que producen un rápido descenso del número de microorganismos en tiempos cortos. Diversos estudios han demostrado que son, incluso, superiores al lavado con clorhexidina y povidona yodada y se pueden aplicar sin cepillado, por lo que se erosiona menos la piel en lavados repetidos, pero carecen de la acción residual de la clorhexidina.
b. Con adición de otros antisépticos / desinfectantes: se utilizan para antisepsia de piel en urgencias, desinfección del campo quirúrgico del enfermo y de las manos del equipo quirúrgico, con acción residual mayor que povidona yodada y similar o mayor que clorhexidina. También se han aplicado como sustitución o complemento del lavado de manos en clínica entre pacientes.
Pero no todos los antisépticos que se unen a los alcoholes tienen similar eficacia. Así, los más efectivos son: alcohol-N-duopropenida, alcohol-clorhexidina y alcohol-etilsulfato, que han superado a los lavados con clorhexidina y povidona yodada. Sin embargo, esta última es la más usada en el lavado quirúrgico del enfermo y del equipo quirúrgico, aunque es la que menos reduce el número de microorganismos sobre la piel, no deja apenas acción residual y al terminar la intervención, se pueden encontrar más microorganismos sobre las manos (al retirar el guante) que antes del lavado. Además estas asociaciones de alcohol-antiséptico pueden utilizarse como complemento del lavado quirúrgico clásico, ya que se ha demostrado que la clorhexidina durante 2 minutos seguida de una aplicación de alcohol-clorhexidina durante 30 segundos , es más eficaz y altera menos la piel que el lavado con clorhexidina durante 5 minutos.
Dado que el lavado habitual entre enfermos sólo se cumple, por término medio, en la mitad de las ocasiones, se está reduciendo el tiempo de aplicación y se produce irritación dérmica por lavados repetidos, se estima conveniente mejorar estos aspectos para mantener esta técnica, clave para controlar la infección nosocomial. Para ello se propone colocar en la cabecera del enfermo un frasco con una solución alcohólica, bien de N-duopropenida o etilsulfato, lo que incrementaría el cumplimiento y reduciría más la colonización que el lavado sólo. En efecto, en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricos de ha demostrado que la aplicación de N-duopropenida en alcohol reduce más la colonización de las manos que el lavado clásico y que la aplicación posterior al lavado no aumenta el efecto de la solución alcohólica sola. Por ello, el lavado clásico debe reservarse para suprimir la suciedad macroscópica y después realizar la antisepsia, o bien sólo aplicar la solución en alcohol si no hubo un manchado apreciable de las manos. Esta conducta ha permitido eliminar una epidemia de K pneumoniae poli-R, que se mantenía a pesar de tomar las medidas habituales de control en UCIN .
Toxicidad y otros efectos adversos: son líquidos estables pero inflamables, por lo que se mantendrán en recipientes cerrados y sin exposición al calor o al sol. La toxicidad se incrementa con el número de carbonos, por lo que no se suelen usar más que el etílico o isopropílico. Las mezclas de estos con clorhexidina, N-duopropenida y etilsulfato, tienen menor graduación alcohólica, pero siguen siendo inflamables, por lo que se deben dejar secar completamente si se utilizan en antisepsia del campo quirúrgico y se va a utilizar el bisturí eléctrico sobre éste.

CLORHEXIDINA

Pertenece al grupo químico de las biguanidas (Clorofenilbiguanida), que poseen actividad antimalárica. La clorhexidina es la más efectiva de las biguanidas con poder antiséptico.
Propiedades físico químicas: es poco soluble en el agua, por lo que se utiliza bajo forma de sales (diacetato, diclorhidrato, digluconato). De estas tres, el digluconato es la más soluble en agua y alcoholes.
Mecanismo de acción: se ha demostrado que su absorción por difusión pasiva a través de las membranas, es extraordinariamente rápida tanto en bacterias, como en levaduras, consiguiéndose el efecto máximo en 20 segundos. A bajas concentraciones produce una alteración de la permeabilidad osmótica de la membrana y una inhibición de enzimas del espacio periplásmico. A concentraciones altas origina la precipitación de proteínas y ácidos nucleicos.
Propiedades antimicrobianas: las soluciones de clorhexidina son bactericidas y fungicidas a partir de una concentración que es difícil de determinar por la dificultad que supone la neutralización del principio activo. Las bacterias Gram positivas son más sensibles que las Gram negativas, algunas cepas de Proteus spp y Pseudomona spp son menos susceptibles (20,21). No es esporicida, aunque inhibe el crecimiento de las esporas, y su acción sobre Mycobacterias es bacteriostática, si bien se muestran, en general, altamente resistentes. No actúa sobre los virus sin cubierta, como Rota virus y Polio virus, aunque si inactiva los virus con cubiertas lipídicas como VIH y Herpes virus. Hay que prestar atención a la conservación de las soluciones diluidas pues pueden contaminarse.
Indicaciones: Para el cuidado de catéteres venosos centrales, antisepsia de manos y preparación preoperatoria de la piel. En solución oral es utilizada en el tratamiento de la Gingivitis, profilaxis de endocarditis en pacientes de riesgo que serán sometidos a maniobras odontológicas, en mucositis asociada a quimioterapia, y postoperatorio de cirugía oral.
antisepsia de la piel en solución acuosa al 4% con base detergente para el lavado corporal prequirúrgico del paciente y lavado de manos quirúrgico. También y en solución acuosa al 5% para antisepsia del campo quirúrgico. Por su afinidad con la piel tiene una acción remanente de varias horas de duración. Sobre heridas se utiliza a la concentración 0.1 ó 0,5% en solución acuosa. Además puede emplearse en Ginecología, en quemaduras ( ya que puede mezclarse con antibióticos de acción sinérgica) y en higiene del personal hospitalario.
Se ha valorado su uso en antisepsia del cordón umbilical y, si bien, se ha demostrado muy efectiva al reducir la colonización bacteriana, alarga el tiempo de desprendimiento y aumenta la colonización ulterior (21). Aunque uno de sus usos es la higiene bucal, no se suele emplear, excepto si va unida a edulcorantes potentes, pues es muy amarga.

Efectos adversos – precauciones – interacciones y contraindicaciones: Su potencial de irritación de la piel es muy baja, , ni siquiera en quemados o neonatos y no hay evidencia de que esta mínima absorción, si se produce, pueda ser tóxica.. La toxicidad oral es baja, pues se absorbe pobremente del tracto digestivo. no debe utilizarse en cirugías del oído medio o del sistema nervioso, puede originar sordera sensorioneural, al igual que muchos antisépticos. El uso tópico en odontología puede producir alteraciones de la coloración de los dientes y disgeusia.


YODO Y DERIVADOS
YODO
Es un eficaz bactericida, pero con bastantes inconvenientes tales como precipitación en presencia de proteínas, produce manchas en ropa y piel, es irritante y alergénico y puede retrasar la formación de cicatriz en heridas, sobre todo si se aplica de forma continuada.
Mecanismo de acción: oxidante, precipitante de proteínas bacterianas y ácidos nucleicos. Altera las membranas celulares al unirse a los enlaces C=C de los ácidos grasos, pero este mecanismo de acción es más complejo que en otros halógenos ya que la formación de ácido hipoyodoso ocurre a temperatura ambiente a velocidad considerable, mientras que los demás halógenos requieren altas temperaturas. Además se forman iones triyodo e incluso penta yodo que incrementan el poder germicida, aunque su concentración sea muy baja. Es muy activo contra todos los microorganismos (bacterias Gram positivas y negativas, hongos, Mycobacterias, virus e, incluso, esporas).
Utilización:
Tintura de yodo: solución alcohólica de yodo al 2.7%
Lugol (alcohol yodado): solución yodo-yodurada en alcohol de 50%. Su principal componente es el ion triyodo.
Aplicaciones: en desinfección de urgencia, por su rapidez, si se prefiere no usar yodóforos.

YODÓFOROS
La polivinilpirrolidona y otros polímeros neutros (glicoles, polivinil-alcoholes, ácidos poliacrílicos, poliamidas, polisacáridos) se unen con el yodo libre originando complejos en los que el yodo está unido débilmente con átomos de 02 del polímero. Mantienen la actividad germicida del yodo y lo liberan lentamente al actuar como un reservorio del mismo. Por este motivo, no presentan los inconvenientes del yodo metálico.
Otra ventaja de los yodóforos sobre el yodo, es que se inactivan menos por materia orgánica, además de solubilizarse mejor en agua y penetrar mejor en las células (si llevan surfactante unido al yodo).
El polímero más conocido es la polivinilpirrolidona yodada (PVP), que contiene de 9 a 12% de yodo disponible.
La liberación de yodo del polímero se afecta por la temperatura, lo que debe ser tenido en cuenta durante el almacenamiento y en la estimación de su eficacia por test in vitro, ya que se suelen realizar a 20 ºC, mientras que la temperatura que tendrán al ser aplicados in vivo se acerca a 37ºC, y a esta temperatura funcionan peor.
Actividad: menos intensa que la de los anteriores yodados y menos rápida, pero si se deja el tiempo suficiente abarca a formas vegetativas de bacterias, hongos, virus, e, incluso, Mycobacterias y esporas en menor grado.
Aplicaciones: preferentemente para antisepsia de piel y mucosas para operaciones, heridas, vaginitis, flebitis, prevención de la gangrena, cuidados intensivos e, incluso, en peritonitis y pericarditis. Lavado del equipo quirúrgico y del enfermo. No tiene poder remanente.
Toxicidad y otros efectos adversos: en su utilización como antiséptico, se ha detectado aumento de captación de yodo en recién nacidos (cuyas madres recibieron aplicaciones de este yodóforo en Obstetricia), o en caso de quemados y adultos sanos (en aplicación sobre mucosas). En todos estos supuestos se evidenció un aumento del yodo sérico (hasta 4 veces con respecto a los controles), pero no aparecieron problemas en hormonas tiroideas, excepto en Neonatos.
Otros problemas de uso de PVP son: interferencia con la cicatrización, poco poder de dilución, inactivación importante si la presencia de materia orgánica es alta, como ocurre en Medicina (sangre, pus, mucosidades, etc).

IODO POVIDONA
La Iodo Povidona es un compuesto químico entre la Polivinilpirrolidona (PVP) y el Yodo, con una fórmula específica, de la cual dependen muchas de sus propiedades.
Principal uso como antisépticos en sujetos no alérgicos al yodo.
Apto para la preparación de la piel, para cirugía como para otros procedimiento invasivos. Para uso odontológico. Desinfección de materiales.
Actividad: Además de bacterias Gram+ y gram-, elimina virus, hongos protozoos y levaduras. También ha sido descrito como tuberculicida. El yodo puede penetrar rápidamente las paredes celulares de los microorganismos y absorberse a través de cualquier superficie corporal, excepto la piel intacta del adulto. Necesita tiempo prolongado para ejercer su efecto local sobre algunos hongos y esporas bacterianas. Se inactiva en presencia de materia orgánica, fundamentalmente sangre. Durante el almacenamiento ocurre perdida de la actividad y contaminación, por lo que debe mantenerse en recipientes opacos y al abrigo de la luz.

Efectos adversos precauciones interacciones y contraindicaciones: la reiterada aplicación sobre la piel puede provocar dermatitis de contacto. En superficies quemadas, la povidona iodada, penetra y puede provocar intoxicaciones. Algo similar ocurre con el hipotiroidismo provocado en neonatos por la aplicación tópica reiterada. Puede causar tirotoxicosis en pacientes con alteraciones tiroideas preexistente. Es corrosivo.


FENOLES
El fenol se ha considerado clásicamente como el antiséptico y desinfectante estándar con el que se ha comparado la actividad de otros biocidas (coeficiente fenólico).
Los derivados fenólicos inducen una alteración de la permeabilidad de la membrana citoplasmática, lo que produce una progresiva salida de constituyentes intracelulares y si aumenta la concentración se provoca la lisis y la destrucción microbiana.
Los fenoles poseen actividad bacteriostática o bactericida (según la concentración), fungicida y viricida, pero, en general, no esporicida.
Los derivados fenólicos utilizados como antisépticos se encuentran en 2 grupos: BIFENOLES y HALOFENOLES.

BIFENOLES: tienen un amplio espectro, aunque poco eficaces contra P. aeruginosa y hongos. Los más importantes son: Triclosan y Hexaclorofeno.
Triclosan (Tricloro-hidroxidifenil-éter) .- Es muy activo frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas, excepto Pseudomona aeruginosa y otras especies de Pseudomonas. Su eficacia contra bacterias Gram negativas y levaduras puede incrementarse al unirse con EDTA, ya que aumenta la permeabilidad de la membrana externa. En estudios con E. Coli, Triclosan a concentraciones subinhibitorias inhibe el consumo de nutrientes esenciales, mientras que concentraciones más elevadas producen la liberación de componentes celulares y muerte celular.
Triclosan se formula para el lavado de manos unido a jabones a una concentración entre 0.2 a 0.5 %. A esta concentración se estima eficaz frente a microorganismos resistentes.
Hexaclorofeno (dihidroxi-hexacloro-difenil-metano). A bajas concentraciones inhibe diversos enzimas de la membrana y a concentraciones superiores produce la destrucción celular.
Es bacteriostático fundamentalmente contra bacterias Gram positivas, pero escasos efectos sobre Gram negativas y esporas. Impide las putrefacciones (acción desodorante). Su eficacia disminuye en presencia de materia orgánica. Puede utilizase unido a jabones a una concentración entre 0.23 a 3 % en el lavado quirúrgico de las manos. Tiene un efecto remanente, ya que se acumula en la capa córnea de la piel y se libera lentamente.
Presenta una toxicidad importante sobre todo en el neonato. Cuando se utiliza en el baño para impedir las infecciones estafilocócicas, se absorbe afectando al SNC, produciendo irritabilidad, temblor, nistagmus, letargia, convulsiones y, en algunos casos, la muerte. Se ha podido demostrar en necropsias degeneración esponjosa de la sustancia blanca. Por ello se ha retirado de las fórmulas comerciales en Medicina.

HALOFENOLES
Cloroxilenol (para-cloro-meta-xilenol o cloro-dimetilfenol). Muy poco estudiado a pesar de su amplio uso. Es bactericida, pero P. aeruginosa y muchos hongos son altamente resistentes. Se estima que su efecto antimicrobiano (como todos los compuestos fenólicos) se debe al efecto sobre las membranas microbianas.


TENSIOACTIVOS
ANIÓNICOS O JABONES

Son sales sódicas o potásicas de diversos ácidos grasos. Tienen poder detersivo y emulsionante de los lípidos, pero escaso efecto germicida. La eliminación de microorganismos se produce principalmente por arrastre.
CATIÓNICOS O DERIVADOS DEL AMONIO CUATERNARIO
Aplicaciones: fueron eliminados como soluciones antisépticas de piel y tejidos por el CDC en 1983, debido a la detección de varios brotes de infecciones por contaminaciones del producto durante su uso. Actualmente se consideran unos buenos agentes limpiadores y sus indicaciones van dirigidas al saneamiento ambiental de mobiliario, paredes, suelos y superficies.
Sin embargo, algunos amonios cuaternarios o mezclas de éstos con otras sustancias (etilsulfato de mecetronio, cloruro de benzalconio, N-duopropenida), se utilizan como antisépticos en la higiene de manos, en formulaciones de base alcohol, de reciente incorporación al mercado.
Toxicidad y efectos adversos: con respecto a sus efectos tóxicos, pueden producir dermatitis de contacto, aunque son menos irritantes para las manos que otros productos. Pueden causar irritación nasal. No existen limitaciones a las concentraciones ambientales, por su baja o nula toxicidad.

DERIVADOS DE METALES PESADOS
Sales de plata
Nitrato de Plata
.- Interacciona con los grupos -SH de enzimas y proteínas, produce salida de iones K intracelular, inhibe la división celular y causa anormalidades en la pared celular bacteriana, interfiere con los ácidos nucleicos. Utilizada tópicamente tiene una acción bactericida. A gran concentración se emplea para la eliminación de verrugas. A concentración de 0.5 % pueden ser utilizado para prevenir infecciones en quemaduras e infecciones oculares.
Sulfadiazina Argéntica.- Actúa sobre la pared celular y membrana citoplasmática. Tiene un amplio espectro de acción: es bactericida y fungicida. Es eficaz frente una gran variedad de bacterias Gram positivas (S. aureus) y negativas (P. aeruginosa, Enterobacterias), así como Cándida spp. Su aplicación fundamental es en crema al 1% en la prevención y tratamiento de infecciones en quemaduras. La adición de nitrato de cerio a esta crema potencia su acción antimicrobiana y acelera la formación de la escara.
Mercuriales
Siendo los derivados mercuriales inorgánicos sumamente tóxicos, no se utilizan como antisépticos. Los derivados orgánicos tienen una débil actividad bacteriostática y fungostática, son inactivos frente a virus, micobacterias y esporas. Si se aplican en superficies extensas de la piel y se absorben pueden producir problemas renales. Se han descrito reacciones de hipersensibilidad. Se inactivan en presencia de materia orgánica. Por todas estas razones han sido superados por otros productos para su utilización como antisépticos. Sin embargo, existen preparados comerciales (Mercurocromo, Mertiolate) que se siguen empleando a nivel popular como antisépticos en pequeñas heridas.
ANILIDAS
Triclocarbán
(triclorocarbanilida).- Altera la permeabilidad de la membrana citoplasmática. Es particularmente activo contra bacterias Gram positivas y menos frente a Gram negativas y hongos. Poco utilizado en clínica, forma parte de jabones para antisepsia de piel. Si se somete a altas temperaturas se descompone produciendo cloroanilinas que pueden absorberse y producir metahemoglobinemia.
DIAMIDINAS
Constituye un grupo de compuestos orgánicos activos frente a bacterias (Gram positivas y menos frente a Gram negativas) y hongos. S. areus SAMR muestra una gran resistencia. Su actividad se reduce en presencia de suero, sangre y pH ácido. Se han caracterizado 2 compuestos: propamidina y dibromopropamidina, utilizados como agentes antibacterianos en el tratamiento tópico de heridas en forma de crema a una concentración de 0.15 %. En cuanto a su mecanismo de acción, inhibe el consumo de oxígeno e induce la salida de aminoácidos de la célula bacteriana. Se ha demostrado que causa daño en la superficie celular de P. aeruginosa y E. Cloacae.
Oxidantes
Peróxido de Hidrógeno
: Tiene efectos oxidantes por producir OH y radicales libres los cuales atacan a los componentes esenciales de los microorganismos (lípidos, proteínas y DNA). Se degrada rápidamente en oxígeno y agua, por lo que precisa estabilizadores para su conservación. La catalasa de los tejidos acelera esta degradación, lo que le hace interesante para producir oxígeno en el seno de las heridas y dificultar, eventualmente, la germinación de las esporas de anaerobios (C. tetani). Las concentraciones son muy variables y de acuerdo con ellas puede emplearse como antiséptico, desinfectante o esterilizante. La concentración usual como antiséptico es de 3% (10 volúmenes). A 1.5 % se ha utilizado como colutorio en estomatitis aguda, pero su utilización prolongada puede producir hipertrofia de papilas linguales.

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